1月起 四川凉山州职工医保迎来门诊共济改革
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1月起 凉山州职工医保迎来门诊共济改革（主题）
凉山日报讯（凉山日报全媒体记者 郭舒曼）1月1日起，按照《凉山州建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》要求，凉山州职工医保全面对医保个人账户进行改革，门诊费用纳入统筹基金支付范围。
“门诊共济改革是高效发挥统筹基金共济作用的一项惠民措施，使门诊患者也能享受到统筹基金报销待遇。”据介绍，为更直观让职工了解医保改革政策，州医疗保障局将此次改革的主要内容划分为“两增加”“一减少”、“大共济”“小共济”并行。
其中，“两增加”，一个是指增加普通门诊费用统筹保障。调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，提高参保人员门诊保障水平。具体待遇水平上，起付标准在一个自然年度内进行累计计算1次起付线，在职人员为200元，退休人员为150元；支付比例中，三级定点医疗机构和定点零售药店在职人员支付比例为50%、退休人员为60%；二级及以下定点医疗机构在职人员支付比例为60%、退休人员为70%。其中，年度在职职工最高支付限额为2000元，退休人员为2500元。
“比如说，退休职工张某于今年1月4日在州内某公立医院门诊就医治疗感冒，花费80元，因未达到150元的起付标准，80元由张某现金支付或用个人医保账户支付；1月6日，张某在某州级医院门诊治疗皮肤病，花费270元，其中70元计入起付线(与上一次就医80元累计，达到起付标准150元)，剩余200元按60%报销120元，张某现金或个人账户支付150元；1月8日，张某又在西昌市某卫生服务中心门诊治疗肠炎花费70元，医保报销49元，现金支付或用个人账户支付21元。”据州医疗保障局相关负责人介绍说，这一改革与过去最大的区别，就是起付标准可以在一个自然年度中累计计算1次起付线。
而第二个“增加”，是增加高血压、糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药保障。即参保人员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”患者需采取药物治疗，但未达到门诊特殊疾病标准的，备案后可享受“两病”保障。具体待遇水平，“两病”患者在定点医疗机构门诊使用符合规定范围的医药费，不设起付线，按60%比例报销，年最高支付限额高血压260元，糖尿病360元，同时患两种病的合并支付限额620元。
通过这样一个例子，可以方便职工群众更好理解这一新增改革内容：在职职工李某到医院诊治，诊断为一级高血压，不符合门诊特殊疾病的鉴定标准。当她在某卫生服务中心开具高血压用药花费50元后，即可报销30元，本人只需用现金或用个人账户支付20元；同一年中，李某第二次开具高血压用药400元，按比例计算应报销240元，但第一次已报销30元，本次报销便为230元，本人只需用现金或用个人账户支付170元。当年，李某第三次到医院开具高血压药100元，因“两病”限额已满，纳入门诊统筹按50%报销50元，个人承担50元。
本次全州职工医保改革中的“一减少”，是指减少个人账户每月划入金额。实行门诊共济后，个人账户计入办法发生改变，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户按我州2022年退休人员基本养老金平均水平的2.8%定额计入。
而“大共济”是指单位缴费社会共济，即门诊保障的“大共济”。单位缴费部分，不再划入职工个人账户，而是纳入统筹基金的“大池子”，供全体参保职工共同使用。此举将有效提升医保基金的使用效率，提高普通门诊保险水平，进一步凸显医疗保险共建共享、互助共济功能。
“小共济”，更是与职工家庭就医息息相关，是指个人账户实现家庭共济，即个人账户的“小共济”——改革后，参保职工个人账户可支付本人及其配偶、父母、子女符合个人账户支付范围内的费用。
